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[이슈≤] 희귀·중증난치 등 197만 명 연 최대 8000억 지원…건보료율 7.19% 동결

[IE 사회] 희귀·중증난치질환자의 건강보험 본인부담을 낮추고 중증 2형 당뇨병까지 인슐린 자동주입기 등의 지원 대상을 확대하는 건강보험 보장 강화책 시행. 무치악 고령자의 임플란트와 13세 아동의 충치 치료 지원도 넓혀 모두 197만 명에게 연간 6000억~8000억 원 규모 투입.

 

보건복지부가 8일 내놓은 '건강보험 보장 수준 높아진다, 중증·희귀난치 환자 197만 명에 연 8천억 원 지원'이라는 제하의 보도자료를 보면 건강보험정책심의위원회에서 의결한 '건강보험 보장 1단계 혁신방안'으로 중증, 희귀질환자와 어르신, 소아·청소년 보험 급여 확대에 방점.

 

우선 희귀질환·중증난치질환 산정특례 대상 136만 명의 건강보험 급여 본인부담률을 현행 10%에서 오는 12월 7%까지 인하. 오는 2028년 상반기에는 암·심장·뇌혈관 질환 등과 같은 5%까지 추가 하향.

 

이에 해당 환자의 연평균 급여 본인부담은 현재 약 75만 원에서 내년 53만 원, 2028년 39만 원 수준까지 낮아질 전망. 연평균 절감액은 1인당 22만~36만 원으로 추산되며 보험 재정은 7% 적용 시 연 3000억 원, 5% 적용 시 누적 기준 연 5000억 원가량 소요.

 

 

산정특례 재등록 과정도 간소화해 지금까지 희귀·중증난치질환 312개, 약 34만 명은 5년마다 재등록 시 임상진단 외 별도 검사 결과를 제출해야 했으나 완치가 어려운 질환 특성을 따져 불필요한 검사는 걷어내고 임상진단과 필요할 경우 치료이력으로 판단.

 

여기 더해 올 1월 샤르코-마리투스 등 9개 질환을 시작으로 이달 길랭-바레증후군 등 95개 질환의 기준을 개선하고 올해 하반기 62개, 내년 146개 질환까지 순차 적용 예정. 희귀질환 치료제는 급여적정성 평가와 협상절차를 줄여 건강보험 등재에 걸리는 기간을 현행 240일에서 최대 100일 이내까지 줄이는 시범사업도 추진.

 

중증 당뇨병 지원 기준은 기존 '1형이냐 2형이냐'보다 췌장 기능의 중증도 중심으로 재편. 현재 주로 1형 당뇨병에 적용하는 인슐린 자동주입기·연속혈당측정기와 재택관리 지원을 오는 12월부터 췌장장애·췌도부전 수준의 중증 2형 당뇨병까지 넓혀 약 1만1000명이 새로 혜택을 받을 것으로 관측.

 

췌장장애 환자는 1·2형 구분 없이 인슐린 자동주입기 기준금액의 90%를 지원해 본인부담을 10%로 통일. 췌도부전 중증 당뇨병은 소아 90%, 성인 70% 지원. 연속혈당측정기도 췌장장애 환자의 본인부담을 연령과 당뇨 유형 무관하게 10%, 성인 췌도부전 환자는 20%까지 완화.

 

19~34세 청년층의 인슐린 자동주입기 지원 기준금액은 현행 170만 원에서 소아와 동일한 450만 원까지 상향. 450만 원짜리 기기를 쓰는 췌장장애 환자라면 19세 이후 331만 원까지 치솟던 본인부담이 45만 원 수준까지 떨어지는 구조. 이번 중증 당뇨병 지원 확대에 연간 약 700억 원을 투입해 1형 당뇨 환자는 1인당 연 36만 원, 중증 2형은 418만 원가량 부담이 줄어들 것으로 추산.

 

재택에서 꾸준한 관리가 필요한 희귀·중증질환도 지원 대상에 추가해 저혈당 위험이 큰 희귀질환인 당원병 환자에게는 내년 2분기부터 혈당측정검사지·채혈침과 연속혈당측정용 전극 요양비 지원. 산정특례 등록환자 약 344명이 대상으로 1인당 연평균 약 350만 원의 의료비 경감 예상.

 

자가 배뇨가 어려운 신경인성 방광 환자 약 1만1000명은 오는 12월부터 자가도뇨카테터 지원 확대. 19세 미만은 하루 최대 지원 개수를 6개에서 8개까지 늘리고 1일 기준금액도 현행 9000원에서 1만8000원, 성인은 1만3500원까지 상향. 1인당 연평균 부담 감소액은 약 155만 원.

 

루게릭병 등 중증근육성희귀질환 전문요양병원에는 중증환자 진료와 공공적 기능, 높은 간병 부담 등을 반영한 별도 추가 보상체계 마련 검토. 구체적 지원방안은 하반기에 마련한다는 계획.

 

치과 보장도 내년 1월 확대한다는 구상으로 현재 65세 이상이라도 위턱이나 아래턱에 치아가 하나도 없는 완전 무치악 상태라면 건강보험 임플란트 지원에서 제외되지만 향후 이들 역시 임플란트 2개까지 지원. 약 7만 명이 1인당 약 228만 원의 의료비 혜택 전망. 다만 이미 건강보험으로 완전틀니를 지원받은 무치악 환자는 틀니 급여를 받은 지 7년이 지난 뒤 임플란트 지원 가능.

 

충치 등에 사용하는 치아색 충전재인 광중합형 복합레진의 건강보험 적용 연령도 현행 5~12세에서 5~13세까지 확대. 새로 포함되는 13세 아동 약 14만 명에게 1인당 연평균 22만 원 상당의 지원효과가 예상되며 연간 재정소요는 약 308억 원.

 

한편 건강보험정책심의위원회는 내년도 건강보험료율을 올해와 같은 7.19%로 동결하는 동시에 지역가입자 재산보험료 부과점수당 금액도 현행 211.5원 유지.

 

건강보험 재정이 최근 5년간 당기수지 흑자인 데다가 지난해 말 기준 준비금도 30조2000억 원으로 약 3.5개월분을 확보한 가운데 내년 정부지원이 약 1조1000억 원 늘고 보험료 수입 증가도 예상되는 점 등을 종합 고려했다는 게 보건복지부의 설명.

 

/이슈에디코 정금철 기자/

 

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산정특례는 암이나 희귀·중증난치질환처럼 장기간 치료가 필요하거나 의료비 부담이 큰 질환의 건강보험 급여 부분에 적용되는 법정 본인부담률을 낮춰주는 제도. 이번에 희귀·중증난치질환 본인부담률이 10%에서 7%, 이후 5%까지 내려간다는 의미 역시 건강보험이 적용되는 급여 진료비 기준이며 비급여 진료비까지 모두 5%만 내게 된다는 풀이가 아니라 유의.

 

'197만 명·연 최대 8000억 원' 역시 모든 대상자가 같은 금액을 현금으로 받는 구조가 아니라 각 제도의 보험급여 확대에 필요한 연간 재정을 합친 규모. 질환과 치료방법에 따라 실제 절감액에는 큰 차이가 있어 희귀·중증난치질환은 연평균 22만~36만 원, 중증 2형 당뇨병은 약 418만 원, 당원병은 약 350만 원, 신경인성 방광은 약 155만 원 등으로 추산.

 

시행 시기도 제각각이라 확인 필요. 올해 12월에는 희귀·중증난치질환 본인부담 7% 적용과 중증 당뇨병·신경인성 방광 지원 확대가 시작되고 내년 1월 무치악 어르신 임플란트와 13세 광중합형 복합레진 지원, 내년 2분기 당원병 지원 예정. 희귀·중증난치질환 본인부담률 5% 적용은 2028년 상반기 계획.

 

아울러 현재 완전틀니 건강보험 적용을 받은 무치악 환자는 곧바로 새 임플란트 지원을 받을 수 있는 게 아니라 틀니 지원 후 7년이 지나야 대상 포함. 반면 임플란트 지원을 받은 뒤 부분틀니를 함께 활용하는 것은 가능. 이번 1단계 방안은 보장 확대의 끝이 아니라 우선 시행 가능한 과제부터 추진하는 첫 단계.


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